Tenue d'une documentation de rapports médicaux: règles et exigences

Tenue d'une documentation de rapports médicaux est désormais partie intégrante des professionnels de la santé. Dans de nombreuses institutions mis en place des archives spéciales pour les papiers de toutes sortes. Ensuite, envisager la procédure pour la tenue des dossiers médicaux.

vue d'ensemble

En vertu des dossiers médicaux doit être comprise comme un système de formes de l'échantillon établi. Ils sont conçus pour enregistrer les résultats des activités diagnostiques, thérapeutiques, sanitaires, de prévention et d'autres. Les dossiers médicaux sont également utilisés dans l'analyse et la synthèse de l' information.

forme

Adoptée au niveau fédéral, l'Ordre « Sur la conduite de la documentation médicale » prévoit des règles spéciales pour les formulaires utilisés dans les établissements de soins de santé. La plupart des données enregistrées dans les différents documents. Par exemple, il peut être une histoire de la maladie, le résultat de la recherche, recette, direction pour le diagnostic ou le traitement, et ainsi de suite. Tenue d'une documentation de rapports médicaux consiste à remplir de certaines sections des tableaux, des graphiques, et plus encore. Les experts devraient être en mesure de remplir des formulaires standard fournis.

données de base

Tenue de la documentation de rapports médicaux effectués afin de recueillir et de résumer les informations futures telles que:

• Passeport et des informations démographiques. Il comprend des données sur le nom complet patient, année et lieu de naissance, les parents, l'activité de spécificité.
• Informations sur la fonction et la structure des institutions médicales. Ils reflètent l'activité spécifique d'une organisation. Par exemple, il peut être données sur la possibilité d'une institution particulière ou d'un outil de diagnostic de laboratoire.
• Statistiquement l'information de gestion. Il constitue la base de l'état de calculs ultérieurs, ainsi que les paramètres qui caractérisent les activités des médecins, des ministères et des institutions en général. Ces données comprennent, par exemple, la précision du diagnostic selon le classificateur de l'OMS, la durée du séjour du patient dans le traitement, le niveau du patient de l'efficacité de récupération et ainsi de suite.
• Cibles. Notamment des informations sur les activités économiques et financières des organismes.

l'unification de l'information

Dans toutes les institutions similaires en maintenant la liste des jeux de documentation médicale primaire, qui identifie le type de document (application, connectez-vous, et ainsi de suite. D.), Format et le moment de son stockage. Des échantillons de formulaires d'inscription et les règles de remplissage contenues dans l'album, approuvé par le ministère de la Santé. Il existe certaines règles de la documentation médicale primaire. Ils prévoient l'unification des titres. Les formes existantes de dossiers médicaux peuvent faciliter considérablement le traitement de l'information. MOH approuvé les formes standards adaptées pour une analyse mécanique à l'aide d'un ordinateur.

Tenue d'une documentation de rapports médicaux: tâches de base

Rempli conformément aux normes des formes reflètent le volume et la nature de l'activité des institutions. La tenue des dossiers médicaux dans la clinique, par exemple, la nécessité d'une planification plus des activités visant à améliorer la santé et l'assistance aux citoyens. En outre, des informations statistiques sont fournies dans le flux de contrôle santé à différents niveaux. Le respect des règles de spécialistes de la documentation médicale primaire pour contribuer à la formation d'une adéquate évaluation de l'efficacité des activités des institutions en général.

normes clés pour remplir

Parmi les exigences les plus importantes applicables à la conduite des documents suivants:

• Respect des délais et l'exhaustivité des dossiers.
• La littératie en santé.
• Authenticité.

Les dossiers médicaux – ce document, qui ont exclusivement un rendez-vous de service. À cet égard, il devrait être à la disposition de ceux qui l'utilisent sur le plan professionnel.

carte du patient

Il est considéré comme le principal document médical. Carte commence chaque visiteur. La nature de la pathologie, la fréquence et la durée des visites, le diagnostic, les affectations de thérapie ont aucun effet sur les exigences relatives à la tenue des dossiers médicaux. En règle générale, le remplissage de la carte est effectuée chaque fois que vous visitez le médecin. Le spécialiste rend l'information sur les plaintes du patient, le diagnostic, les médicaments prescrits mis, au cours de la thérapie et son efficacité.

carte Spécificité

Normes pour remplir ce document, ainsi que d'autres documents des installations médicales, installés dans un ordre spécial du ministère de la Santé en 2004. En particulier, l'homme du prescrit rendent les données temporaires comme une carte et un caractère permanent. Ces derniers comprennent quelques éléments sont nécessaires. La première est les données personnelles du patient. Assurez-vous également confirmer la table de dessin de diagnostic. Elle est sur la couverture de la carte. Les rapports constants comprennent également des informations sur le handicap et d'autres pathologies graves. Enfin, le nombre de points sont nécessaires, notamment les résultats des analyses planifiées. Une carte séparée pour chaque patient donne hôpital de naissance, et les services hospitaliers. Le motif spécial est rempli de l'évacuation.

Résumé de décharge

La tenue des dossiers médicaux dans la clinique implique non seulement la collecte des données directement dans l'établissement, qui visite le patient. Les données cartographiques sont enregistrées et le traitement, qui a eu lieu à l'extérieur. A cet effet , le sommaire de décharge. Si une personne en cours de traitement à l'hôpital, sa carte, bien sûr, au cours de cette période a été dans l'établissement où il se trouve sur le compte. Étant donné que les règles exigent des dossiers médicaux pour y inclure toutes les informations concernant la santé du citoyen, il est un extrait de son histoire médicale. Résumé de la décharge est collée sur la carte.

La tenue des dossiers médicaux à l'hôpital

Entre autres, le Ministère de la santé a établi des valeurs mobilières dans l'établissement remplit un formulaire spécial. Ils sont une forme 027 / y. Il remplace le résumé de décharge. Le formulaire dûment rempli 027 / u est donnée directement à l'hôpital. Ce certificat est également utilisé dans les cas où il est nécessaire de compléter les informations contenues dans une information sur la carte d'un autre. De telles situations se posent, en particulier lorsque les visites des patients plus d'une agence. Étant donné que les dossiers médicaux exigent les règles commencent toujours sur la carte du patient, non-retrait en dehors d'un centre hospitalier ou la santé, ils sont formés dans un tel cas, quelques-uns.

Caractéristiques de remplissage

En fait, le résumé de décharge, ainsi que la forme 027 / y, une brève histoire de la maladie. Il est délivré après la sortie de l'établissement. En fait, par conséquent, le document est appelé – Décharge. Elle reflète les résultats du traitement. Il faut dire que ce document est, en principe, est une sorte de épicrise au sens large du terme. Ce dernier agit comme une conclusion, un certain jugement sur les causes de la maladie, et la nature du processus de la thérapie, l'état du patient change, les résultats du traitement, et ainsi de suite.

information

Ces documents ont leurs propres spécificités. Des autres documents diffèrent dans l'orientation et la communication directe directement avec les patients. Récemment, en raison du fait qu'ils sont faits pour transférer le patient à la présentation à l'endroit de la demande. Dans sa forme la plus développée composé de type référence descriptive. Cependant, dans la pratique, dont il n'y a pas beaucoup. Aide ont généralement une vue raccourcie. Comme l'un des exemples lumineux épicrise mentionnés ci-dessus. Ou référence à la maternelle ou à l'école.

erreurs de remplissage commun

Parmi les violations les plus courantes de la tenue des registres de l'institution sont les suivantes:

• Des études d'absence d'hospitalisation et diagnostics pré-cliniques.
• Inconvénients pour décrire les plaintes, l'examen physique, les antécédents médicaux.
• Il n'y a pas lieu de ceux-ci ou d'autres interventions.
• dossiers d'enregistrement non valide du médicament attribué.
• Le manque de prise de conscience du patient et son consentement volontaire à l'intervention.
• Les graves épicrise dossiers des consultants, des journaux.
• L'absence de références aux résultats des interventions thérapeutiques.
• Le défaut de documenter le moment de l'examen des consultants du patient ou du médecin, ainsi que de tenir des données de chirurgie.
• Le caractère formel desdites informations, la promiscuité et la négligence de remplissage, la violation de la chronologie dans la présentation de l'information. L'absence de la signature du médecin traitant ou chef du département.
• Le manque de données sur la surveillance dynamique des patients et épicrise historique.

Il convient de noter que la plupart des documents sont descriptifs, en particulier, le résumé de décharge, ou directement à l'histoire de la maladie nécessite un spécialiste des efforts considérables. Néanmoins, il est impossible de le faire sans que leurs procédures de remplissage.

en conclusion

La législation régissant le secteur de la santé, est en constante amélioration. En tenant compte des normes internationales, de nouveaux règlements ont été adoptés concernant le remplissage et l' entretien des documents comptables et rapports des institutions. Au niveau du gouvernement pour résoudre le problème en offrant aux employés des outils les plus efficaces pour recueillir et synthétiser les données. Toutefois, l'État vise à faciliter le travail du médecin, de créer les conditions dans lesquelles l'enregistrement des documents pertinents ne pas interférer avec son cœur de métier et de la promotion. Une bonne gestion des dossiers médicaux a une grande importance sociale et publique aujourd'hui.