ACS – syndrome coronarien aigu

IV Samorodskaya,

Professeur, Docteur en sciences médicales

coronarien aigu
syndrome

Une équipe multidisciplinaire décide

L'utilisation de méthodes modernes de traitement pour le syndrome coronarien aigu (SCA)
– un terme désignant un groupe de signes ou symptômes cliniques
permettant soupçonné aigu d' infarctus du myocarde (MI) ou instable
l'angine de poitrine, donne l'espoir d'une réduction significative à l'hôpital
la mortalité et améliorer le pronostic de la période à long terme.

Il y a plusieurs années, les tendances de recherche et internationaux
résume la Société scientifique panrusse de cardiologie dans les recommandations russes sur le diagnostic
et le traitement des patients atteints d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (2007), sans élévation du segment ST et l'angine instable (2006). En 2010, publié par la recommandation européenne
Société de cardiologie (ESC) sur le choix des méthodes de revascularisation du myocarde, des lignes directrices nationales pour la prise en charge des patients avec ACS en Australie
La Grande-Bretagne, les résultats de l'international
un consensus sur la prise en charge des patients avec ACS. en 2013
american Heart
Société (FCAC / AHA) a mis à jour
recommandations pour la prise en charge des patients avec ACS
élévation du segment ST.  

La décision sur la tactique
la gestion des patients dans ACS comme une élévation sans élévation du segment ST est pas toujours unique simple, nécessite souvent la participation multidisciplinaire
une équipe de spécialistes en fonction des lignes directrices cliniques, de la maladie, l'âge du patient, les conditions
soins. En même temps, chez tous les patients soupçonnés ACS
doit effectuer un électrocardiogramme (en l'absence de
des modifications ou des données douteuses nécessaires intervalles d'enregistrement répétés 15
-30 minutes, en fonction de l'état clinique du patient), et les niveaux possibles d'études
pour des enzymes cardiaques, l'utilisation obligatoire de l'aspirine est considérée. en
Toutes les recommandations sont préférés techniques endovasculaires
revascularisation du myocarde en présence d'un personnel expérimenté et qualifié.
fibrinolyse (comme une première étape consistant à fournir des soins aux patients atteints d'un SCA avec élévation du segment ST) reste pertinente à ces situations,
quand il est impossible d'effectuer stenting
pendant 120 minutes après
apparition de la douleur (en l'absence de contre-indications et si puisque la douleur était pas plus
12 heures). Lorsque ACS sans soulever fibrinolytique segment ST
la thérapie n'est pas administré.

Si le risque de crise cardiaque et / ou son
élevé de complications

participants
la création de conseils professionnels en Europe, aux États-Unis estiment que la mise en œuvre de
coronarographie dans les 2 heures à partir du moment de l'admission
est recommandé si un patient souffrant d'une crise d'angine de poitrine sur les antécédents médicaux
traiter les symptômes persistent ou réapparaissent
l'angine de poitrine observé des changements du segment ST dynamique, évocatrice du développement de dommages
ou un infarctus du myocarde; hémodynamique
instabilité, troubles du rythme ventriculaire importantes. angiographie Exécution (avec la suite
revascularisation) pendant 24 heures après l'admission à l'hôpital du patient avec ACS est recommandé en cas de haute
risque d'infarctus du myocarde, menaçant le pronostic vital
complications et de décès. calendrier similaire de coronarographie est recommandée
Le cas échéant le diagnostic différentiel de l' ACS avec d' autres
conditions d' urgence (de l' embolie pulmonaire, dissection
anévrisme de l'aorte). Dans les cas de syndrome coronarien aigu sans ascenseur segment ST à faible risque de la vie en danger
complications et de décès pendant le séjour à l'hôpital
traitement, mais les symptômes persistants de l'angine de poitrine et / ou une ischémie induite
au cours de l'essai de charge, la coronarographie suivie d'une revascularisation à
nécessaire et possible, il est conseillé d'effectuer dans une période donnée
hospitalisation dans les 72 heures après l'admission. dans le
si le patient est admis dans un établissement médical où il est impossible
effectuer une coronarographie, il est transféré à l'hôpital approprié (par exemple
Centre régional vasculaire).

commun
considéré stenting tactique (stent enrobé médicament
ou non revêtues) avec l'artère responsable de l'infarctus tromboekstratsiey (à
nécessaire), alors que ACS c ascenseur
segment ST
quelle que soit la mise en œuvre et l'effet de la fibrinolyse (selon
Les recommandations de l'ACC 2013 après un traitement fibrinolytique est recommandé d'effectuer
FCT et stenting est au plus tôt
2-3 heures). Si c élévation du segment ST syndrome coronarien aigu, à l'exception de l'infarctus artère, il existe de sérieux
sténoses dans d'autres artères, leur stenting d'urgence est effectuée uniquement
pour ceux souffrant d'insuffisance cardiaque sévère et / ou un choc cardiogénique. dans d'autres
cas stenting retardée est effectuée – la nécessité et le moment de
décidé après des tests de résistance avant la décharge du patient de
hôpital. Selon les recommandations des experts des États-Unis 2013, sans stents
Le revêtement est de préférence utilisé dans les cas où le patient a
les maladies et les conditions qui présentent un risque élevé de saignement, une forte probabilité,
que le patient ne s'y conforme pas dans une année de bithérapie antiplaquettaire
thérapie, et il est susceptible d'effectuer une intervention chirurgicale ultérieure
opérations. En outre, les recommandations ont indiqué que l'élévation du segment C ACS ST stenting au bout de 24 heures à partir du moment de sa
Développement ne figure pas dans les cas 1-2 lésions vasculaires en l'absence de
signes préservation de l'ischémie myocardique. Dans de rares cas (sous certaines
situations) effectuées angioplastie.

La décision concernant le procédé de revascularisation chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, et dans ACS c élévation du segment ST, mais en l'absence de
rétrécissement coronaire locale des artères coronaires, sans aucun doute « coupable » dans
ACS ou a une maladie pluritronculaire, dans lequel la mise en œuvre de
Stenting est techniquement impossible ou risque qui dépasse la capacité de
l'avantage est reçu par plusieurs experts (chirurgien cardio-vasculaire,
cardiologue, un spécialiste dans le domaine de
le diagnostic et le traitement endovasculaire) avec le
clinique, l'évaluation des données angiographique réserve de débit fractionnaire,
le pronostic à long terme prévu.

soutien des médicaments
nécessairement

Lorsque ACS avec élévation du segment ST de nombreux experts estiment que la tactique actuelle des patients du
Cela dépend en grande partie sur le système de santé du pays
(Région) pour effectuer une intervention primaire endovasculaire (sans préalable
thrombolyse) pendant 2 heures sur le développement des symptômes cliniques chez un patient.

S'il est prévu que le temps du premier contact avec le patient
le personnel médical avant d'effectuer coronarographie seront plus de 2
heures, les patients
(En l'absence de contre-indications) doit effectuer une thrombolyse avec
livraison ultérieure à la clinique pour effectuer angiographie et revascularisation
infarctus dans les 3-24 heures. Dans ces cas, si l'arrière-plan de la thrombolyse
élévation du segment ST a conservé plus de 50% du niveau initial et / ou retrosternal
la douleur, le patient montre une coronarographie d'urgence. En cas de succès,
thrombolyse coronarographie et la revascularisation (si elle est indiquée) peut
être effectué dans les 24 heures. Les recommandations ont déclaré que
revascularisation peut améliorer le pronostic et sa mise en œuvre par 24-60
heures après l'apparition des symptômes cliniques, mais seulement dans les cas où
Il y a une angine récurrente et / ou une ischémie myocardique détectée pendant
études instrumentales.

dehors
En fonction du type de méthode ACS et revascularisation est obligatoire
support de médicament, qui comprend antiplaquettaire,
la thérapie antiplaquettaire, un traitement bêta-bloquants, des inhibiteurs de conversion de l'angiotensine
enzyme, les statines. La thérapie médicamenteuse est ajustée individuellement
En fonction de la forme de gravité ACS, présence pathologie soputsvuyuschie. la
Cette publication se concentrera uniquement sur la thérapie antiplaquettaire,
les méthodes ci-joints de revascularisation myocardique.

élévation du segment ACS sans S T

la
de tels cas de méthodes endovasculaires de revascularisation
nommé un « double « la thérapie antiplaquettaire qui comprend par voie orale
l'acide acétylsalicylique (ASA) et le clopidogrel (ou prasugrel ou
ticagrelor). ASA est affectée à la première réception de 150-300 mg (250-500 mg ou sous forme de
dans / en bolus), suivie d'une dose de 75-100 mg / jour dose de charge
600 mg de clopidogrel (aussi tôt que possible), suivie par l'administration de 75
mg / jour pendant 9-12 mois prasugrel – dose de charge de 60 mg, suivie de
en prenant 10 mg / jour, ou ticagrelor – dose de charge de 180 mg, suivie de
en prenant 90 mg deux fois par jour. Indications pour une utilisation ultérieure
Les inhibiteurs GPIIb-IIIa sont considérés comme à risque élevé de thrombose intracoronaire chez les patients subissant une angioplastie et / ou stenting
artères coronaires.

la
recommandations NICE (UK) note que
Les patients à haut risque d'événements cardiovasculaires (projeté six mois
mortalité de 3%) et soumis à une angiographie coronarienne et revascularisation
dans les 96 heures à partir du moment de la routine d'admission indiquée
nomination de eptifibatide ou tirofiban. Abciximab est nommé comme une thérapie,
revascularisation endovasculaire d'accompagnement si aucune
Possibilité d'affecter d'autres inhibiteurs de GPIIb-IIIa. Il convient de noter que, dans
Contrairement à des recommandations d'orientation NICE (Royaume-Uni)
Société européenne de cardiologie « préférence » est donnée abciximab (Grade
indications I), en même temps pour eptifibatide
ou tirofiban Set de classe IIa.

Le choix et la dose
Anticoagulants pour effectuer angiographie
revascularisation chez les patients sans ACS
levage segment ST déterminé sur la base
Stratification du risque thrombotique, des complications hémorragiques et ischémiques. À très haut risque
événements ischémiques (par exemple, lorsque l'instabilité hémodynamique réfractaire arythmies menaçant le pronostic vital) du patient
délivré directement avec des rayons X et il est assigné
héparine non fractionnée (HNF) en tant que / dans un bolus de 60 U / kg à la suite
perfusion pendant la revascularisation en association avec un double
antiplaquettaires. Risque élevé de saignement peut être utilisé
bolus de bivalirudine en monothérapie de 0,75 mg / kg suivie d'une perfusion de 1,75
mg / kg / h. Pour les patients présentant un risque moyen d'événements ischémiques (par exemple,
hémodynamique stable, mais un test de troponine positif, ont rechuté
l'angine de poitrine, des changements dynamiques dans le segment ST), qui est prévu pour des procédures invasives 24-48
heures suivant les options de traitement existent avant coronarographie
prévue revascularisation du myocarde endovasculaire:

• Pour les patients <75 ans

L'héparine non fractionnée 60 U / kg sous forme de marche / en bolus,
puis la perfusion sous le contrôle du temps de thromboplastine partielle activée
(APTT) ou énoxaparine 1 mg / kg s.c. 2 x par jour ou fondaparinux 2,5 mg / jour
Bivalirudine voie sous-cutanée ou 0,1 mg / kg / dans un bol suivie d'une perfusion
0,25 mg / kg / heure

• Pour les années des patients

L'héparine non fractionnée 60 U / kg sous forme de marche / en bolus,
puis perfusion sous contrôle APTT

Ou énoxaparine 0,75 mg / kg x 2
jour de fondaparinux ou 2,5 mg / jour par voie sous- cutanée ou bivalirudine 0,1 mg / kg en tant que
I / bolus suivie d'une perfusion de 0,25 mg / kg / h.

en
les patients ayant un faible risque d'événements cardiovasculaires (sans augmenter
troponine et modifications du segment ST), prévue plus conservatrice
traitement et fondaparinux affecté (2,5 mg / jour par voie sous- cutanée) ou énoxaparine (1
mg / kg s.c., 2 fois par jour chez les patients âgés de 75 ans – 0,75 mg) et de l'héparine non fractionnée (60 U / kg
comme dans / bolus, puis par perfusion sous aPTT de contrôle).

ACS avec élévation du segment ST  

dans ce
situation clinique se voit attribuer un « double » thérapie antiplaquettaire ACK (par voie orale 150-300 mg ou
250-500 mg en tant que / dans un bolus suivie par l'administration de 75-100 mg / jour) et prasugrel
(Dose de charge de 60 mg suivie par l'administration de 10 mg / jour), ou ticagrelor (dose de charge de 180 mg
suivie par l'administration de 90 mg 2 fois par jour) ou le clopidogrel (dose de chargement 600
suivie par l'administration
75 mg / jour). Les recommandations de la Société européenne de cardiologie dit que
prasugrel et ticagrelor Clopidogrel plus efficace en termes de réduction
fréquence combinée extrémités ischémiques et la thrombose d'endoprothèse vasculaire chez les patients
élévation MI ST, et il n'augmente pas le risque de
saignements graves. Selon les recommandations de l'ASS 2013 n'est pas prasugrel
Il recommandée pour les patients
antécédents d'AVC ou d'AIT. Dans le cas où avant l'entrée dans la
institution médicale pour effectuer une coronarographie et le patient stenting
fibrinolyse a été réalisée et il était à moins de 24 heures et pour la même période n'a pas été utilisée
clopidogrel (prasugrel), puis la dose de charge de clopidogrel est de 300 mg,
Prasugrel est 60 mg.

À haut risque
la thrombose intracoronarienne, et aussi d'un traitement antiplaquettaire
Il recommande l'utilisation d'inhibiteurs de GPIIb-IIIa (abciximab bolus / v de 0,25 mg / kg suivie d'une perfusion de 0,125 mg / kg / min à
le niveau maximum de 10 mg / min pendant 12 heures.). À l'heure actuelle il n'y a pas
une preuve concluante une plus grande efficacité des inhibiteurs GPIIb-IIIa lorsqu'il est utilisé
préhospitalier ou avant cathétérisation.

comme
un traitement anticoagulant héparine non fractionnée est utilisée (dans / en bolus de 60 U / kg en combinaison avec un inhibiteur de GPIIb-IIIa et / ou bolus 100 U / kg sans
inhibiteur de GPIIb-IIIa). Bivalirudine en monothérapie à la place HNF en combinaison avec un inhibiteur de la GPIIb-IIIa tel que recommandé par ACC 2013
Il a recommandé pour les patients présentant un risque élevé de saignement majeur (bolus de 0,75 mg / kg suivi d'une perfusion de 1,75
mg / kg / heure); En même temps, le fondaparinux n'est pas recommandée en raison du risque élevé
thrombose de cathéter.

Selon résulte de la déclaration
bithérapie antiplaquettaire hôpital est utilisé pendant au moins 12 mois.

Une attention particulière devrait être accordée à la combinaison de
Clopidogrel et les inhibiteurs de la pompe à protons, couramment utilisés pour la prévention des
saignements gastro-intestinaux. Selon le consensus du groupe de travail pour la prévention des thrombotique
et les complications hémorragiques ICSI combinée utilisation de médicaments pour les patients
faible risque de saignement gastro-intestinal n'apparaît pas, leur utilisation simultanée doit être individualisée sur la base de
en tenant compte des avantages et des risques. seulement
PPI médicaments du groupe – pantoprazole – pas klopidoglelya « concurrent »
pour isoenzyme CYP2C19. En revanche
aucun essai clinique de haute qualité évaluant l'effet de l'articulation
appliquer le pantoprazole et le clopidogrel
pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires et hémorragiques simultanée
complications. Alternativement PPI peut H2 bloqueurs des récepteurs – famotidine, ranitidine.

médicaments de routine
thérapie

Les bêta-bloquants sont affectés dans les 24 premières heures à partir du moment de tous les patients avec ACS
en l'absence d'insuffisance cardiaque avec syndrome de bas débit,
choc cardiogénique et contre-indications standards à l'utilisation de ce groupe de médicaments.
bêta-bloquants d'admission ont continué pendant toute la durée d'hospitalisation et après
déclarations.
inhibiteurs de l'ECA sont nommés
Tous les patients ayant un infarctus du myocarde antérieur, la fraction d'éjection inférieure à 40% en l'absence de
Contre-indications. S'il y a des contre – indications pour les inhibiteurs de l' ECA sont utilisés bloqueurs
récepteur de l'angiotensine II. antagonistes
aldostérone indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique
et / ou la présence du diabète. L'utilisation prolongée des statines montré
patients avec ACS (pas de contre-indications).